Assurance maladie et mutuelle santé : quelle complémentarité ?

Les deux vous remboursent vos frais de santé mais comment tout cela fonctionne ? Et quel est l’intérêt d’avoir deux acteurs ? Nous vous proposons d’y voir plus clair et de bien comprendre le rôle important que joue votre mutuelle santé dans le niveau de vos remboursements et l’accès aux soins.

Mis à jour le 20.11.2024

Qu'est-ce que l'Assurance maladie ?

Lorsqu’on parle de « la Sécu », c’est souvent à l’Assurance maladie que l’on pense ! C’est cette partie de la Sécurité Sociale qui a pour mission de prendre en charge des frais de santé, de favoriser l’accès aux soins et de mener des démarches de prévention pour l’ensemble de la population. C’est pourquoi il arrive également que soit employé le terme d’assurance maladie obligatoire.

Concrètement, cela veut dire qu’elle vous rembourse certaines dépenses de santé : consultations médicales, médicaments, actes de radiographie, frais dentaires ou encore hospitalisations. Toutefois, il vous reste toujours une somme à charge et ce pour plusieurs raisons.

Les taux de remboursement varient d’une prestation à une autre. Ils peuvent différer en fonction de l’âge ou de l’état de santé. Les frais d’orthodontie des adultes n’ont pas la même prise en charge que ceux des enfants par exemple.

Par ailleurs, certains actes médicaux ne sont tout simplement pas remboursables ! Car l’objectif de l’Assurance maladie est de se concentrer sur certains soins. Aussi, après son intervention, sauf cas particuliers, vous avez toujours une somme restant à charge, c'est le ticket modérateur.

Exemple de cas particuliers

Les personnes ayant une maladie grave reconnue comme affection de longue durée (ALD) bénéficient d’un remboursement à 100% de tous les frais liés à leur pathologie.

Mutuelle santé : définition

Une mutuelle santé est le nom de l’organisme non lucratif qui intervient pour protéger contre les risques de la vie. Ces mutuelles sont les plus anciens acteurs de l’assurance santé en France et elles ont largement contribué à la diffusion des garanties. Le terme est donc passé dans les mœurs et on l’emploie, par facilité de langage, pour désigner les contrats d’assurance qui prévoient des remboursements en complément de l’Assurance maladie.

Le législateur a choisi le terme assurance complémentaire santé et a défini un cadre pour leur intervention à savoir le contrat responsable. Ces règles, appliquées par la majorité des mutuelles, déterminent les dépenses de santé qui doivent être obligatoirement remboursées et, à l’inverse, celles qui ne peuvent pas être remboursées (comme les franchises médicales ou la participation forfaitaire), et définissent des taux minimum et maximum de prise en charge. Toutefois chaque organisme dispose d’une marge de manœuvre pour vous proposer différents niveaux de remboursement ou des services supplémentaires.

Contrairement à l’Assurance maladie, la mutuelle n’est pas obligatoire : vous êtes libre de souscrire ou pas à ce complément.

La mutuelle santé : un complément indispensable à l’Assurance maladie

13,4% : c’est la part des dépenses de santé que les mutuelles prennent en charge. Grâce à cette intervention, le reste à charge moyen pour les ménages français est de 9%. C’est le taux le plus bas des pays développés selon une étude récente du ministère des solidarités et de la santé.

Effectivement la mutuelle ou assurance complémentaire santé vous permet d’obtenir une meilleure prise en charge financière de vos frais courants. Elle réduit voire fait disparaître vos restes à charge.

Exemple pour une consultation de votre médecin traitant

  • La consultation chez votre médecin traitant coûte 25 €.
  • Vous devez payer obligatoirement une participation forfaitaire de 1€ non remboursable.
  • L’Assurance maladie vous rembourse 16,50 €.

Avec cette participation et après ce remboursement, il reste à votre charge 8,50 €.

Votre mutuelle vous rembourse quant à elle 7,50 €.

Au final, le prix de la consultation de votre médecin traitant sera limité à la participation forfaitaire de 1€, non remboursable.

Et c’est également grâce à votre complémentaire santé que vous pouvez désormais accéder à des lunettes, des appareils dentaires et audioprothèses sans reste à charge dans le cadre de l’offre 100% santé.

Autre avantage de la mutuelle : le tiers payant. Il fonctionne pour la grande majorité des frais courants et en particulier sur le médicament. Vous n’avez donc pas d’avance à faire.

Bon à savoir

Vous pouvez consulter différents exemples de remboursements sur le site de l’Union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie.

Les prestations supplémentaires de votre mutuelle

En plus d’agir en complément de l’Assurance maladie, la mutuelle peut prévoir des garanties ou services spécifiques.

C’est surtout pour tous les soins peu ou pas pris en charge par l’Assurance maladie que les effets sont importants. Les fans de l’ostéopathie, ou de l’acupuncture peuvent ainsi choisir une mutuelle qui va rembourser tout ou partie de leurs séances. Même chose pour les consultations de psychologues, les cures ou pour les chambres individuelles à l’hôpital.

L’accès à des réseaux de soins compte également parmi les services les plus intéressants proposés par certaines complémentaires santé. Dans ces réseaux, les professionnels proposent des équipements de très bonne qualité à des prix négociés. A titre d’exemple, avec le réseau Kalixia Audio, vous bénéficiez de tarifs inférieurs à ceux généralement constatés et d’un suivi personnalisé de vos audioprothèses. 

D’autres services du quotidien comme l’assistance en cas d’hospitalisation, la mise en place d’une aide-ménagère ou de solutions de garde d’enfants en cas d’immobilisation peuvent être inclus dans les contrats. Malakoff Humanis prévoit par exemple des dispositifs spécifiques pour les aidants mais aussi des prestations innovantes comme le Devis conseil pour vous aider à maitriser votre budget.

Avec nos solutions, vous pouvez surtout construire un contrat qui vous ressemble en choisissant vos niveaux de remboursements et vos services en fonction de vos besoins.

Votre mutuelle peut donc agir au-delà du simple complément à l’assurance maladie : elle peut devenir un véritable partenaire de votre santé.

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