Contrat responsable : tout comprendre sur la réglementation de la mutuelle d’entreprise

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Définition du contrat responsable

Un contrat responsable est une mutuelle santé ayant pour but d’inciter les assurés à adopter des comportements vertueux.

Cela passe par le respect du parcours de soins coordonnés, la mise en place de certains planchers de prise en charge ainsi que le plafonnement ou l’exclusion de certains actes. À ce titre, la loi sur les contrats responsables impose un cahier des charges qui permet de responsabiliser chacun et chacune face à ses dépenses de santé.

Mutuelle Responsable : quels sont les contrats concernés ?

Toutes les mutuelles et complémentaires santé sont concernées, qu’elles soient souscrites pour l’entreprise à titre collectif ou qu’elles soient souscrites par un particulier à titre individuel.

Et si les assureurs n’ont pas pour obligation de proposer uniquement des mutuelles responsables, le législateur encourage fortement les entreprises à souscrire à ce type de contrat, à travers des avantages fiscaux et sociaux. C'est donc un critère important à prendre en compte lors du choix de l'assurance santé pour ses collaborateurs.

Aujourd’hui, la plupart des offres de mutuelle du marché sont responsables pour permettre aux entreprises de bénéficier des avantages fiscaux et sociaux.

Pourquoi cette réglementation sur les contrats responsable ?

La réglementation sur les contrats responsables est apparue en 2004 et a été mise à jour en 2019, notamment pour inclure la réforme du 100 % santé. À l’origine, la vocation de cette loi était de limiter l’augmentation des dépenses de santé (et le déficit de l’Assurance Maladie), en instaurant un certain nombre de bonnes pratiques dont le respect du parcours de soin coordonné avec un médecin traitant référent.

Aujourd'hui, 1 Français sur 4 renonce à se faire soigner ⁽¹⁾.
Pour 59 % d’entre eux, le reste à charge est trop élevé.

C’est la raison pour laquelle les complémentaires santé responsables s'alignent sur la réforme 100 % santé, qui propose un reste à charge zéro pour une gamme de prestations médicales ou d’équipements (optiques, audio-prothèses). L'objectif de cette mesure est de garantir à tous les assurés une prise en charge intégrale de certaines prestations de santé essentielles.

La philosophie des contrats responsables est donc de favoriser l’accès aux soins des Français, tout en maitrisant les évolutions des dépenses de santé.

Les obligations pour l'employeur liées aux contrats responsables

Lors de la mise en place de votre mutuelle d’entreprise, il vous incombe de choisir un contrat collectif qui couvre le panier de soins minimal, c’est-à-dire un minimum de garanties essentielles pour assurer une couverture de base.

Mais vous devez également prendre en charge a minima 50 % des cotisations de mutuelle de vos salariés bien qu’il soit possible d’offrir une participation supérieure.

Enfin, il est de votre responsabilité de respecter les recommandations de votre convention collective ou de votre accord de branche, le cas échéant. Pour en savoir plus, vous pouvez consulter notre annuaire des branches : Annuaire des branches

Si l’assuré respecte bien le parcours de soins coordonnés, alors le contrat de mutuelle responsable prend en charge :

Le ticket modérateur

Le ticket modérateur désigne la partie des dépenses de santé qui restent à la charge du patient (c’est-à-dire la Base de remboursement de la Sécurité sociale moins la part remboursée par l’assurance Maladie). La mutuelle rembourse tout ou partie du reste à charge pour tous les actes pris en charge par l'Assurance Maladie obligatoire.

Le forfait journalier hospitalier

Le forfait journalier hospitalier (20 €/jour) est remboursé en intégralité et sans limitation de durée (cette obligation concerne uniquement le forfait journalier facturé par les établissements de santé et non pas celui facturé par les établissements médico-sociaux comme les Maisons d'Accueil Spécialisées (MAS) ou les Établissements d'Hébergement pour Personnes Dépendantes (EHPAD).

Les actes de prévention

Les contrats responsables doivent également rembourser au moins 2 actes de prévention par an :

détartrage dentaire, dépistage des troubles de l’audition, vaccinations, dépistage de l’hépatite B, etc.

Les consultations de médecins généralistes et spécialistes

Avec une mutuelle responsable, les dépassements d’honoraires des médecins généralistes et spécialistes ayant adhéré à l’OPTAM sont remboursés sans limite de prise en charge. En revanche, les dépassements des praticiens non-OPTAM sont limités à 100 % du tarif de la Sécurité sociale.

Le dentaire

Pour les soins dentaires, le 100 % santé distingue trois paniers :

• Les prothèses dentaires 100 % santé avec tarif limité ;
• Les prothèses dentaires aux tarifs maîtrisés ;
• Les prothèses dentaires aux tarifs libres.

Avec un contrat responsable, l’assuré bénéficie d’une prise en charge intégrale sur les prothèses dentaires du 100 % santé.
À part cela, il n’existe pas de plafond comme en optique.

L’optique

Pour des équipements optiques (monture de lunettes + verre) hors panier santé 100 %, la mutuelle responsable garantit un remboursement tous les 2 ans dans la limite de 100 € par monture. La période peut être réduite sous certaines conditions, notamment pour un ayant-droit de moins de 16 ans ou en cas de renouvellement de l’équipement justifié par une évolution de la vue.

Les prothèses auditives

Pour les prothèses auditives, le 100 % santé prévoit un remboursement intégral pour certaines aides auditives de classe 1 et de classe 2.
Une complémentaire santé responsable doit rembourser la totalité du reste à charge sur les prothèses audio 100 % santé (Class 1).
Le plafond de remboursement des aides auditives de Classe 2 est plafonné à 1 700 € par oreille.

En revanche, une mutuelle responsable ne prend jamais en charge les postes de dépense suivants :

• La participation forfaitaire de 1 € pour les actes médicaux et les consultations d’un médecin ou d’un établissement de santé ;
• La franchise médicale de 0,50 € pour les médicaments et les actes paramédicaux et de 2 € pour les trajets en ambulance ;
• La majoration de la participation de l’assuré lorsqu’il consulte un médecin en dehors du parcours de soins coordonnés (le taux de remboursement de l’Assurance maladie passe alors de 70 % à 30 %) ;
• Les dépassements d’honoraires hors du parcours de soins coordonnés (sauf consultation des gynécologues, ophtalmologues, psychiatres et stomatologues.)

L’exonération de charges sociales

En souscrivant une mutuelle responsable, vous pouvez bénéficier des exonérations sociales des cotisations à condition de :

• ne pas dépasser 6% du PASS* sur le montant des contributions annuelles versées pour un salarié (soit 2 639,52 € en 2023) additionné de 1,5 % de la rémunération brute annuelle de votre salarié ;
• Le total des contributions exonérées ne peut pas excéder 12 % du montant du PASS*.

Pour en savoir plus : La limite de l'exonération sociale

La déductibilité fiscale du contrat de mutuelle responsable

Il est nécessaire de bien distinguer les impacts pour l’employeur (on parle alors de la part patronale) de l’impact pour le salarié.

La fiscalité de l’employeur :

La part patronale des cotisations de mutuelle est déductible du bénéfice imposable de l’entreprise, car considérée comme une charge.

Pour cela trois conditions sont nécessaires :

1. Le contrat santé doit respecter le cahier des charges du contrat responsable, comme précisé ci-dessus
2. l’affiliation des salariés au contrat doit être obligatoire
3. le contrat doit être proposé de façon uniforme à des catégories de salariés dites « objectives ».

Par exemple : en tant qu’employeur tous vos salariés doivent bénéficier d’une mutuelle collective. Vous pouvez offrir des garanties différentes entre cadres et non cadres (considérés comme des catégories objectives). En revanche, vous n’avez pas le droit de proposer des garanties différentes à plusieurs catégories de personnel désignées arbitrairement.

La part patronale est déductible de l’impôt sur les sociétés à condition de :

• ne pas dépasser 5% du Plafond Annuel de Sécurité sociale ou PASS (2 199,60 € en 2023) additionné de 2 % de la rémunération annuelle brute de votre salarié ;
• ne pas dépasser la limite de 2 % de 8 fois le PASS (soit un montant de 7 038,72 € en 2023).

 La fiscalité des salariés :

La part salariale est déductible de l’impôt sur le revenu avec les plafonds suivants :

• ne pas dépasser 5 % du Plafond Annuel de Sécurité sociale ou PASS (2 199,60 € en 2023) additionné de 2 % de la rémunération annuelle brute de votre salarié ;
• ne pas dépasser la limite de 2 % de 8 fois le PASS (soit un montant de 7 038,72 € en 2023).

En revanche, la part patronale (qui représente au moins 50 % du montant de la cotisation), est réintégrée au salaire net imposable du salarié. La part patronale de la mutuelle responsable est donc soumise à l’impôt sur le revenu.

À retenir pour les cotisations de mutuelle responsable du salarié :

• seule la part salariale est déductible du revenu imposable ;.
• seules les cotisations salariales versées pour un contrat obligatoire et responsable sont déductibles ;
• les cotisations versées pour bénéficier de garanties facultatives ne le sont pas.

par exemple pour un contrat santé surcomplémentaire ou pour la couverture des ayants droits à titre facultatif.

En synthèse :

Déductions fiscales des cotisations	Part patronale	Part salariale
Pour l’employeur	Déductibles des impôts sur les sociétés (dans la limite d’un plafond)	L’employeur n’est pas concerné
Pour le salarié	Non déductibles (réintégré dans le revenu imposable)	Déductibles de l’impôt sur le revenu (dans la limite d’un plafond)

La taxe s’élève à 7 % sur un contrat de mutuelle responsable alors qu’elle est de 14 % pour un contrat non-responsable, ce qui représente un avantage notable pour la santé financière de votre entreprise.

In fine, le cumul de ces différents impacts peut être conséquent sur le coût de votre mutuelle. Vous avez donc tout intérêt à choisir une mutuelle responsable pour votre entreprise et pour le bien être de vos salariés !

Une offre conforme à la réglementation sur les mutuelles responsables

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S’il vous reste des questions sur les contrats responsables ou sur toute autre réglementation, nos conseillers sont à votre disposition pour vous conseiller. N’hésitez pas à nous contacter pour demander une étude personnalisée.

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