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Votre situation Situation familiale CélibataireConcubinageMarié(e)Pacsé(e) Bénéficiaire / Conjoint à couvrir Oui Non Date de naissance du conjoint JJ/MM/AAAA Nombre d'enfants à couvrir 0123 et plus Vos coordonnées Votre adresse email Permet l'envoi de l'accusé de réception et du suivi de la demande N° de téléphone Si vous résidez à l'étranger, saisissez votre numéro de téléphone au format international : + avec indicatif du pays Vous êtes adherent CFE Oui Non Adresse postale (facultatif) Compléments d'adresse (facultatif) Code postal (facultatif) Ville (facultatif) Pays (facultatif) AFGHANISTANAFRIQUE DU SUDALBANIEALGERIEALLEMAGNEANDORREANGOLAANTIGUA-ET-BARBUDABERMUDESANTILLES NEERLANDAISESARABIE SAOUDITEARGENTINEARMENIEAUSTRALIEAUTRICHEAZERBAIDJANBAHAMASBAHREINBANGLADESHBARBADEBELGIQUEBELIZEBENINBHOUTANBIELORUSSIEBIRMANIEBOLIVIEBOSNIE-HERZEGOVINEBOTSWANABRESILBRUNEIBULGARIEBURKINABURUNDICAMBODGECAMEROUNCANADACAP-VERTCAYMANCENTRAFRICAINE (REPUBLIQUE)CHILICHINECHYPRECOLOMBIECOMORESCONGOCOREE (REPUBLIQUE POPULAIRE DEMOCRATIQUE DE)COREE (REPUBLIQUE DE)COSTA RICACOTE D'IVOIRECROATIECUBADJIBOUTIDOMINIQUEEGYPTEEMIRATS ARABES UNISEQUATEURERYTHREEESPAGNEESTONIEETATS-UNISETHIOPIEFIDJIFINLANDEGABONGAMBIEGEORGIEGHANAGIBRALTARGRECEGRENADEGROENLANDGUADELOUPEGUATEMALAGUERNESEYGUINEEGUINEE EQUATORIALEGUINEE-BISSAUGUYANAHAITIHONDURASHONGRIEACORES, MADEREPROVINCES ESPAGNOLES D'AFRIQUEZANZIBARTERR DU ROYAUME-UNI DANS L'ATLANTIQUE SUDILES FOROEMARSHALL (ILES)PALAOS (ILES)PITCAIRN (ILE)SALOMON (ILES)ILES TURKS ET CAIQUESILES VIERGES BRITANVIERGES DES ETATS-UNIS (ILES)INDEINDONESIEIRANIRAQIRLANDE, ou EIREISLANDEISRAELITALIEJAMAIQUEJAPONJERSEYJORDANIEKAZAKHSTANKENYAKIRGHIZISTANKIRIBATIKOWEITLAOSLA REUNIONLESOTHOLETTONIELIBANLIBERIALIBYELIECHTENSTEINLITUANIELUXEMBOURGEX-REPUBLIQUE YOUGOSLAVE DE MACEDOINEMADAGASCARMALAISIEMALAWIMALDIVESMALIMALTEMAROCMAURICEMAURITANIEMAYOTTEMEXIQUEMICRONESIE (ETATS FEDERES DE)MOLDAVIEMONACOMONGOLIEMONTSERRATMOZAMBIQUENAMIBIENAURUNEPALNICARAGUANIGERNIGERIANORVEGENOUVELLE-CALEDONIENOUVELLE-ZELANDEOMANOUGANDAOUZBEKISTANPAKISTANPANAMAPAPOUASIE-NOUVELLE-GUINEEPARAGUAYPAYS-BASPEROUPHILIPPINESPOLOGNEPOLYNESIE FRANCAISEPORTUGALQATARQUEBECDOMINICAINE (REPUBLIQUE)TCHEQUE (REPUBLIQUE)SLOVAQUIEROUMANIEROYAUME-UNIRUSSIERWANDASAINT-CHRISTOPHE-ET-NIEVESSAINTE HELENE, ASCENSION ET TRISTAN DA CUNHASAINTE-LUCIESAINT-MARINSAINT-VINCENT-ET-LES GRENADINESEL SALVADORSAMOA OCCIDENTALESSAO TOME-ET-PRINCIPESENEGALSEYCHELLESSIERRA LEONESINGAPOURSLOVENIESOMALIESOUDANSRI LANKAST PIERRE ET MIQUELONSUEDESUISSESURINAMESWAZILANDSYRIETADJIKISTANTAIWANTANZANIETCHADTCHECOSLOVAQUIETERR DES ETATS-UNIS D'AMERIQUE EN OCEANIETHAILANDETOGOTONGATRINITE-ET-TOBAGOTUNISIETURKMENISTANTURQUIETUVALUUKRAINEURUGUAYVANUATUVATICAN, ou SAINT-SIEGEVENEZUELAVIET NAMWALLIS ET FUTUNAYEMENSERBIECONGO (REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE)ZAMBIEZIMBABWEHORS DE FRANCE OU INCONNUARMENIEYEMEN DEMOCRATIQUEMONTENEGROHONG-KONGKOSOVOKAZAKHSTANKIRGHIZISTANOUZBEKISTANTADJIKISTANTURKMENISTANPALESTINE (Etat de)TIMOR ORIENTALILES PORTUGAISES DE L'OCEAN INDIENCHYPRE (Partie Grecque)KAMTCHATKAMACAOMANDCHOURIESIBERIETURKESTAN RUSSESOUDAN DU SUDBONAIRE, SAINT EUSTACHE ET SABACURAÇAOSAINT-MARTIN (PARTIE NEERLANDAISE)YEMEN (REPUBLIQUE ARABE DU)DANEMARKFRANCE Uniquement si vous êtes domicilié à l'étranger Votre projet d'expatriation Pays d'expatriation AFGHANISTANAFRIQUE DU SUDALBANIEALGERIEALLEMAGNEANDORREANGOLAANTIGUA-ET-BARBUDABERMUDESANTILLES NEERLANDAISESARABIE SAOUDITEARGENTINEARMENIEAUSTRALIEAUTRICHEAZERBAIDJANBAHAMASBAHREINBANGLADESHBARBADEBELGIQUEBELIZEBENINBHOUTANBIELORUSSIEBIRMANIEBOLIVIEBOSNIE-HERZEGOVINEBOTSWANABRESILBRUNEIBULGARIEBURKINABURUNDICAMBODGECAMEROUNCANADACAP-VERTCAYMANCENTRAFRICAINE (REPUBLIQUE)CHILICHINECHYPRECOLOMBIECOMORESCONGOCOREE (REPUBLIQUE POPULAIRE DEMOCRATIQUE DE)COREE (REPUBLIQUE DE)COSTA RICACOTE D'IVOIRECROATIECUBADJIBOUTIDOMINIQUEEGYPTEEMIRATS ARABES UNISEQUATEURERYTHREEESPAGNEESTONIEETATS-UNISETHIOPIEFIDJIFINLANDEGABONGAMBIEGEORGIEGHANAGIBRALTARGRECEGRENADEGROENLANDGUADELOUPEGUATEMALAGUERNESEYGUINEEGUINEE EQUATORIALEGUINEE-BISSAUGUYANAHAITIHONDURASHONGRIEACORES, MADEREPROVINCES ESPAGNOLES D'AFRIQUEZANZIBARTERR DU ROYAUME-UNI DANS L'ATLANTIQUE SUDILES FOROEMARSHALL (ILES)PALAOS (ILES)PITCAIRN (ILE)SALOMON (ILES)ILES TURKS ET CAIQUESILES VIERGES BRITANVIERGES DES ETATS-UNIS (ILES)INDEINDONESIEIRANIRAQIRLANDE, ou EIREISLANDEISRAELITALIEJAMAIQUEJAPONJERSEYJORDANIEKAZAKHSTANKENYAKIRGHIZISTANKIRIBATIKOWEITLAOSLA REUNIONLESOTHOLETTONIELIBANLIBERIALIBYELIECHTENSTEINLITUANIELUXEMBOURGEX-REPUBLIQUE YOUGOSLAVE DE MACEDOINEMADAGASCARMALAISIEMALAWIMALDIVESMALIMALTEMAROCMAURICEMAURITANIEMAYOTTEMEXIQUEMICRONESIE (ETATS FEDERES 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DEMOCRATIQUEMONTENEGROHONG-KONGKOSOVOKAZAKHSTANKIRGHIZISTANOUZBEKISTANTADJIKISTANTURKMENISTANPALESTINE (Etat de)TIMOR ORIENTALILES PORTUGAISES DE L'OCEAN INDIENCHYPRE (Partie Grecque)KAMTCHATKAMACAOMANDCHOURIESIBERIETURKESTAN RUSSESOUDAN DU SUDBONAIRE, SAINT EUSTACHE ET SABACURAÇAOSAINT-MARTIN (PARTIE NEERLANDAISE)YEMEN (REPUBLIQUE ARABE DU)DANEMARKFRANCE Indiquez la pays dans lequel vous vous rendez Date de départ JJ/MM/AAAA Les informations collectées non facultatives sont toutes nécessaires à Humanis Assurances, ci-après désigné Malakoff Humanis, responsable de traitement, pour traiter efficacement et rapidement votre demande. En application de la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d’un droit de demander l'accès, la rectification ou l’effacement de vos données, et de décider du sort de celles-ci, post-mortem. Vous disposez également d’un droit de vous opposer au traitement pour motifs légitimes, de limiter le traitement dont vous faites l’objet et d’un droit à la portabilité des données personnelles dans les limites fixées par la loi. Ces droits peuvent être exercés directement sur notre site via nos formulaires, par email à dpo@malakoffhumanis.com ou par courrier à Malakoff Humanis, Pôle Informatique et Libertés, 21 rue Laffitte 75317 Paris Cedex 9. Pour en savoir plus, n’hésitez pas à consulter notre politique de protection des données. Besoin d’un conseil ? Contactez directement un conseiller au +33 (0)1 44 89 56 00 (Coût d'un appel international/national, hors surcoût éventuel de l'opérateur) du lundi au vendredi de 9 h à 18 h, heure de Paris. HP Univers Désactivé