Qu'est-ce qu'un contrat de complémentaire santé responsable ?

Pour être considéré comme « responsable » un contrat de complémentaire santé doit encourager les assurés à respecter le parcours de soins, c’est-à-dire à consulter leur médecin traitant avant tout spécialiste, et prendre en charge les garanties minimums légales.

Si l’assuré respecte le parcours de soins, ces contrats doivent prendre en charge :

• le ticket modérateur (partie des dépenses de santé qui restent à la charge du patient) pour tous les actes pris en charge par l'Assurance Maladie obligatoire (sauf les médicaments remboursés à hauteur de 30 % ou 15 %), l'homéopathie et les cures thermales ;
• le forfait journalier hospitalier en intégralité et sans limitation de durée (cette obligation concerne uniquement le forfait journalier facturé par les établissements de santé et non pas celui facturé par les établissements médico-sociaux comme les Maisons d'Accueil Spécialisées (MAS) ou les Etablissements d'Hébergement pour Personnes Dépendantes (EHPAD)) ;
• les dépassements d'honoraires pour les médecins ayant adhéré à l’Optam ou à l’Optam-co (accord entre un médecin et l’Assurance Maladie sur la maîtrise des  dépassements d’honoraires, en permettant ainsi de faire bénéficier les patients d’un moindre reste à charge) selon les garanties prévues au contrat ;
• un équipement optique (monture + verres) tous les deux ans (la période est réduite sous certaines conditions pour un mineur ou en cas de renouvellement de l'équipement justifié par une évolution de la vue ou pour certaines pathologies).

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Si l’assuré ne respecte pas le parcours de soins, les contrats responsables ont l’interdiction de rembourser :

• les dépassements d’honoraires et majorations du ticket modérateur liés au non-respect du parcours de soins ;
• les dépassements d’honoraires sur les actes cliniques et techniques des spécialistes consultés dans la limite de 8 € (règle générale).

Par ailleurs, quel que soit le cas, les contrats responsables ne prennent pas en charge le forfait d’1 € sur les consultations, les actes de médecins et les actes de biologie. De la même manière, ils ne remboursent pas les franchises applicables sur les médicaments, les actes paramédicaux et les frais de transport au-delà du ticket modérateur de la Sécurité sociale.

Les contrats solidaires ont pour caractéristique :

• de ne pas demander d’informations médicales à sa souscription ;
• de ne pas fixer ni faire évoluer ses tarifs en fonction de l’état de santé de l’assuré.

Le régime fiscal et social des contrats responsables est plus favorable, puisqu'il permet de bénéficier :

• d’une exonération des charges sociales pour les cotisations versées par l’employeur dans la limite d’un certain plafond si le contrat est collectif et obligatoire,
• d’une taxe de 13,27 % (au lieu de 20,27 % pour les contrats non responsables),
• pour les travailleurs non-salariés : d’une fiscalité avantageuse (déductibilité de la cotisation pour l’impôt sur le revenu),
• pour les travailleurs salariés : d'une déduction de la part salariale dans le calcul de l'impôt sur le revenu.

Le contrat responsable est donc un atout pour les salariés et pour les employeurs !