Tout savoir sur le ticket modérateur : définition, remboursement et exonération

Le ticket modérateur est aussi ancien que l’assurance maladie. Dès la création de notre système de santé, il a été prévu que chacun participe à l’équilibre du régime en acceptant un reste à charge de ses frais de santé après remboursement par l’assurance maladie. Ce reste à charge c’est le ticket modérateur. Et il s’applique à l’ensemble des prestations de santé : consultations, radiologies, analyses biologiques, soins dentaires, etc.

Son mode de calcul est très simple : il s’agit de la différence entre la base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS ou BR) et le taux de remboursement de l’assurance maladie.

Par exemple, la base de remboursement de la sécurité sociale pour une consultation de médecin traitant est de 25 €. Sur cette base, l’assurance maladie applique un taux de 70 % soit 17,50 €. Le ticket modérateur correspond aux 30 % restant, soit 7,50 €.

Le niveau du ticket modérateur peut varier en fonction de plusieurs critères :

• L’acte ou le traitement médical : à titre d’exemple le ticket modérateur des médicaments varie de 0 à 75 % et celui de l’hospitalisation est à 20 %,
• La personne concernée et le cadre de la prise en charge (voir ci-dessous).

Le dernier facteur qui peut influencer le niveau du ticket modérateur est le respect ou non du parcours de soins coordonnés. Si vous consultez un spécialiste sans passer par votre médecin traitant, votre ticket modérateur sera majoré et porté à 70 % : vous paierez donc votre consultation plus cher !